SOAT kevätkoulutuspäivät 9-11.5.2013, Split, Kroatia
Anna-Mari Saarikoski
naistentautien erikoissairaanhoitaja ja kätilö, leikkaus- ja anestesiasairaanhoitaja
obstetristen anestesioiden ja analgesioiden vastuuhoitaja
anna-mari.saarikoski@ksshp.fi
Keski-Suomen keskussairaala
Koulutuspäivien järjestäjänä toimi Suomen anestesiologiyhdistyksen (SAY) obstetrinen alajaos (SOAT) ja paikkana Kroatian Split. Järjestäjä oli valinnut kokoushotelliksi hieman sivummalta rauhallisen mutta hyvin varustellun Radisson Blu hotellin.
Kevät Kroatiassa oli jo pitkällä ja turistikausi onneksemme vasta alkamassa, joten vältyimme valtavilta ihmismassoilta. Kelien puolesta Kroatiaan oli osunut yllättävä lämpörintama, jonka seurauksena hiki virtasi, olimme sitten sisällä tai ulkona. Matkaraportissani keskityn kolmeen asiaan, jotka ovat sairaalavierailu Splitin yliopistolliseen sairaalaan, synnyttäjän tarkistuslista sekö obstetrisen potilaan vuoto-ongelmat. Toki meillä oli hiukan aikaa tutustua myös itse Splitin kauniiseen kaupunkiin.
Splitin yliopistollisen naistensairaalan kiersimme kolmessa pienryhmässä. Aloitimme tutustumisen eri osastoilta ja näin saimme paremmin tilaa tutustumiseen. Sairaala oli kolme vuotta vanha, josta syystä paikat vielä kiilsivät uutuuttaan. Kaikki näkemäni tavarat, laitteet ja välineistöt olivat uusia ja viimeisenpäälle ”hienoja”. Tilaa oli runsaasti. Tosin joissakin kohtaa tuntui, että tyhjää tilaa oli hiukan väärissä paikoissa ja puuttui sieltä missä sitä olisi tarvittu enemmän. Esimerkkinä tarkkailuhuone, jossa oli 5 sänkyä ja perimmäisen potilassängyn saanti huoneen ainoalle ovelle ja ulos, ei olisi onnistunut siirtämättä neljää ensimmäistä potilassänkyä.
Sairaalan IVF osastolla tehtiin keinohedelmöityksiä ja alkionsiirtoja (minulle vieraampaa toimintaa). Ihmettelin, että pääsimme kurkistamaan sinnekin, vaikka viereisessä huoneessa näkyi olevan potilas gynekologisessa asennossa varmaankin valmiina saamaan alkion kohtuunsa. Meni melko kauan ennen kuin hoitaja huomasi levittää liinan asiakkaan jaloille intimiteetin suojaksi.
Prenataaliosastolla pötköttää riskiraskausäidit hoidettavina ja seurannassa. Potilaat olivat siellä omissa vaatteissaan. Normaalin huonevarustuksen lisäksi jokaisella potilaspaikalla oli kattoon kiinnitetty ”viihdeyksikkö”, jonka sai vedettyä lähelle. Monitorista sait valita halusitko kuunnella radiota, katsella televisiota tai halusitko seikkailla netissä. Näin osastolla hoidettavien raskaana olevien aika (osa joutuu olemaan pitkiäkin aikoja) kuluu mukavammin kun on jotakin ajanvietettä.
Sairaalaan leikkausosastolla näkemäni asiat olivat hyvinkin samankaltaisia mitä meillä. Esimerkkinä anestesiapöytä, joka lääkkeidensä ja jopa tavaroiden järjestyksen suhteen oli hyvinkin lähellä meidän pöytiämme. Anestesiakoneina oli Drägerin Primukset ja höyrystyvinä anesteetteina Sevorane ja Forene. Anestesiatietojärjestelmää ei ollut vaan paperinen anestesiakaavake, joka verrattuna meidän vuosia sitten käytössä olleeseen kaavakkeeseemme oli hyvinkin pelkistetty. Suurimmat erot olivat käytännöissä. Esimerkiksi päiväkirurgiset potilaat kotiutuivat suoraan heräämöstä, käytössä ei ollut ns. kakkosvaiheen heräämöä, ja laparoskooppisia toimenpiteitä ei tehty.
Synnytysosastolla hoidetaan vuosittain hieman alle 5000 synnytystä. Sektioprosentti on n. 20 %. Äidit tulevat synnytysosastolle tarkkailuhuoneisiin, missä synnytysten avautumisvaiheet hoidetaan. Yhdessä huoneessa oli paikka kolmelle synnyttäjälle, sängyn ja potilaspöydän lisäksi jokaisella paikalla oli KTG- kone. Tukihenkilöitä ei näkynyt lainkaan, eivätkä isät pääse mukaan synnytyksiin. Sairaalalla ei ole varaa palkata turvamiehiä ja vastaanottohenkilökuntaa niin paljoa, että he pystyisivät seulomaan kaikista halukkaista sen oikean ja pitämään aisoissa loput. Kroatiassa perhe on niin tiivis ja laaja käsite. Synnytyksiin olisivat haluamassa miehen lisäksi synnyttäjän vanhemmat, siskot, veljet, enot ja sedät ja tädit. Näin ollen sairaala pääsee helpommalla, kun tukihenkilöitä ei oteta mukaan. Kun synnytys on edistynyt hyvin, on aika siirtyä synnytyshuoneeseen.
Kuva: Synnytyshuone Kuvaaja Anna-Mari Saarikoski
Sekä avautumisvaiheen huoneista että itse synnytyshuoneista oli langaton KTG- seuranta keskusvalvomoon, missä sijaitsi myös synnytysosaston astrupkone. Synnytyshuoneissa oli synnytyssängyn lisäksi synnyttäjän vitaalielintoimintojen tarkkailuun tarkoitettu välineistö ja perfuusorit valmiina. Huoneesta löytyivät myös amme ja ihan tavallinen synnytystuoli.
Hekin olivat luopuneet ilokaasusta ja kivunhoitona käytössä oli myös epiduraali, jota kaikki halukkaat eivät kuitenkaan voineet saada, syynä tähän henkilökuntapula niin anestesiologeissa, hoitajissa kuin kätilöissäkin. Synnytyshuoneissa oli valmius tehdä pienet toimenpiteet mm. istukan käsinirroitukset ja kaavinnat.
Sektiosali oli erikseen. Normaalin leikkausvarustuksen lisäksi siellä oli 2 virvoittelukehtoa. Sali oli mielestäni myös hiukan ahdas. Liekö juuri se syynä siihen, että sali oli vain harvoin käytössä ja sektiot tehtiin mieluummin normaalilla leikkausosastolla.
Normaalin synnytyksen jälkeen äiti ja vauva siirtyvät seurantahuoneeseen ja kahden tunnin kuluttua vuodeosastolle. Sektion jälkeen äidit siirtyivät tarkkailuhuoneisiin (heräämö), ennen siirtymistään osastolle. Synnytysvuodeosastolla pääsimme kurkistamaan kahden hengen huoneeseen. Siellä ei ollut prenataaliosaston kaltaisia ”viihdeyksiköitä” vaan äideillä oli vauvat kainalossa. Kotiutumisen aika koittaa alatiesynnytyksen jälkeen kolmantena ja sektion jälkeen kuudentena päivänä.
Vastasyntyneiden teho-osastolla oli paljon vauvoja hoidettavana. Yritin valokuvista laskeskella, että heitä olisi ollut ainakin 26, joista tehopaikoilla 12. Juuri tällä hetkellä hoidettavista pienimmäinen oli syntynyt kaksi viikkoa aiemmin, syntyen viikoilla 24+6 ja 820 grammaisena. VSO:lla käydessä tuli myös tunne ahtaudesta, liekö siihen syynä erittäin runsas hoitovälinevarustus kehdon ympärillä.
Kuva: Vastasyntyneiden teho-osasto Kuvaaja Anna-Mari Saarikoski
Pirjo Ranta (OYS) puhui synnyttäjän tarkistuslistasta. Viime vuosien aikana kirurgisten potilaiden tarkistuslistat (tarkistuslista ”Sign in”, aikalisä ja uloskirjaus ”sign out” ) ovat tulleet käyttöön Suomen sairaaloissa (Terveydenhuoltolaki 2010). Tarkistuslistojen avulla käydään systemaattisesti läpi tietyt asiat kaikkien leikkaukseen tulevien kohdalta ja näin on pystytty parantamaan leikkauspotilaiden potilasturvallisuutta. Suuri osa synnyttäjistä jää ilman normaalia preoperatiivista arviointia. Synnyttäjistä ei arvioida anamneesia, kukaan ei tee status-arviointia, välttämättä ei ole tietoa veriryhmästä/vasta-aineisista eikä laboratorioarvoista. Kukaan ei tee riskiarviota, eikä anestesiologisia riskejä ole pohdittu, koska synnyttäjiä ei ”tarkasteta” systemaattisesti. Tästä seuraa potilasturvallisuuden vaarantuminen. Rannan luennossa syitä äitikuolleisuuteen ovat mm. ”Inhimillinen virhe” (ala-arvoinen hoito, kommunikaatio ongelmat sekä tiedon, kokemuksen ja taitojen puute jne.). Toinen merkittävä syy on puutteellinen obstetristen potilaiden pre-operatiivinen valmistelu anestesiaan ja operaatioon. Kolmantena syynä vähäinen vitaalielintoimintojen seuraaminen, ennen synnytystä, synnytyksen aikana sekä synnytyksen jälkeen. Myös kriisitilanteiden tunnistamisessa on puutteita. Verrattaessa sektiota alatiesynnytykseen, äidin kuoleman riski sektioissa on suurempi, syinä suuremmat riskit verenvuotoihin ja keuhkoveritulppaan. Verrattaessa päivystysleikkaukseen kuolemisen riskiä alatiesynnytykseen on riski kuolla jo yhdeksänkertainen. Myös synnyttäjien keski-iän nouseminen, synnyttäjien oma operatiivinen historia ja perussairaudet, raskauteen liittyvät ongelmat ja jatkuvasti kohoava BMI lisäävät anestesiologisia riskejä.
Synnyttäjän joutuessa kiireelliseen sektioon tai hätäsektioon on aikaa tärkeiden asioiden selvittelyyn ja tarkastamiseen todella vähän jos ollenkaan. Seuraavassa Pirjo Rannan ehdotus synnyttäjän tarkistuslistaksi. Kuka ja missä ko tarkistuslistaa sitten täyttää? Osaan kysymyksistä pystyttäisiin vastaamaan jo raskausaikana äitiysneuvoloissa, osaan äitiyspoliklinikoilla ja viimeisimpiin vasta synnytyssalilla hoitavan kätilön toimesta, kun synnytys on käynnissä.
1. Terve: kyllä / ei (mikä on ongelma?)
2. Lääkitys: ei / kyllä (mikä?)
3. Allergia/ anafylaksia: ei/ kyllä (mikä?)
4. Paino: normaali: kyllä/ ei (BMI > 40 kg/m2 > 50 > 60 (heti anestesialääkärille)
5. Suu aukeaa ja niskat taipuu, alaleuka normaalin kokoinen: kyllä / ei: anestesialääkärille
6. Raskaushäiriöt (nyt tai aikaisemmin): ei / kyllä (mikä?)
7. Veriasiat (Hb, vasta-aineet): Hb > 100 g/l, Tromb >100 kyllä / ei
8. Synnyttäjä vuotaa nyt: ei /kyllä > 1 litra ( obstetrikolle) > 2 l obst / ans-lääkäri > 3 l heti
anestesialääkärille
9. Toimiva tippatie on / ei / ei tarvetta (Jos ongelmia pyydä apua)
10. Aspiraatioriski: (Syönyt kiinteää/juonut viimeisen 6 tunnin aikana): ei / kyllä
Lista tulisi muokata omiin yksiköihin sopivaksi ja liittää se joko sähköisiin tietojärjestelmiin tai sitten edetä paperiversioilla. Synnytyssalin kätilön tulisi tuntea potilaansa ja informoida ajoissa anestesiahenkilökuntaa mahdollisista ongelmista. Obstetrikon tulisi puolestaan tehdä yhteistyötä anestesialääkärin kanssa. Tiimityöllä saavutettaisiin haluttu tavoite: potilasturvallisuuden paraneminen ja ongelmiin etukäteen varautuminen.
Vedran Stefanovic (HUS) puhui obstetrisista vuotavista potilaista. Hänen esityksessään pohdittiin massiivien vuotojen yleisyyttä ja niiden aiheuttamia kuolemia. Käytiin läpi massiivin vuodon määritelmiä sekä esiteltiin erilaisia syitä (atonia, istukkaretentio, repeämät) runsaisiin vuotoihin. Istukkaretentiosta esiteltiin eri tapoja istukan irroittamiseksi sekä tutkimusten avulla vertailtiin vuotomääriä käytettäessä eri irroitustapoja. Atonian kohdalla kiinnitettiin huomiota ennaltaehkäisyyn, tilanteen tunnistamiseen ja optimaalisiin toimenpiteisiin. Lisäksi esiteltiin tutkimustuloksia vuotomääristä käytettäessä eri menetelmiä vuodon hallinnassa.
Seuraavaksi puhuttiin plasenta accretasta obstetriikan paholaisena. Keskimääräinen vuoto accreta- tilanteissa on n. 5000 ml, joka on syynä mm. äiti kuolleisuuden lisääntymiseen erityisesti kehittymättömissä maissa. Vuodon hallitsemiseksi tehtävän kohdunpoiston jälkeen neljännes potilaista tarvitsee tehotasoista hoitoa. Esityksessään Stefanovic myös maalaili kauhukuvia tulevaisuudesta. Jos ensisijaisten ja toistuvien sektioiden lukumäärät lisääntyvät samalla vauhdilla kuin ovat lisääntyneet viimevuosina, tullee vuoteen 2020 mennessä sektioprosentti (maailmassa) kipuamaan yli 50. Tehdyt sektiot puolestaan ovat syypäitä eteisistukoiden ja istukoiden poikkeavien kohtulihakseen kiinnittymisien lisääntymiseen, ja ne puolestaan johtavat synnyttäjien massiivisten vuotojen lisääntymiseen, josta taas seurauksena on äitikuolemien lisääntymisen. Tilannetta helpottaa jos jo etukäteen tiedetään kyseessä olevan eteisistukka tai accreta, näissä tilanteissa vuodon hallintaan pysytään valmistautumaan jo pre-operatiivisesti (embolisaatiokatetrit) . Aina näin ei kuitenkaan ole vaan accreta voi olla edessä yllättäen. Yllätys accretoissa on erityisen tärkeää kutsua apua heti ja ottaa käyttöön vuodon hallintavälineet (tamponaatio pallot/ kohtua kurovat ompeleet) ennen kuin äiti on ehtinyt vuotaa massiivisti.
Kaikissa sairaaloissa tulisi olla ohjeistus (kaavio) kuinka toimia massiivivuoto/hätä tilanteissa. Kaikkien tulisi oppia ja opettaa mikä on normaalia (eli tiedetään mikä on poikkeavaa). Simulaatioharjoituksia olisi hyvä järjestää tilanteista, joihin päivittäistyössä törmää harvoin. Kaikkien tulisi myös oppia omista virheistään ja opettaa muita välttämään niitä. Tulisi myös tehdä omaa tutkimusta ja olla kriittinen saatujen tulosten suhteen. Joskus ihan tavallinen spekulatutkimus voi paljastaa tilanteen ja antaa mahdollisuuden kutsua apua ajoissa.
Ja miten voisimme toimia paremmin tulevaisuudessa? Ainakin potilaan ja perheen pitämisessä ajan tasalla tilanteesta sekä sen jälkipuinnissa voisi olla parannettavaa.
Oli äärimmäisen mielenkiintoista olla mukana SOAT in koulutuksessa. Jatkuva kouluttautuminen on ainoa keino pysyä ajanhermolla omassa työssään. Luennoilta saa aina uutta tietoa tukemaan omaa työtään sekä mahdollisesti ideoita potilastyön kehittämiseen omassa yksikössäni.
Kiitokset Suomen anestesiasairaanhoitajien säätiölle apurahasta ja Keski-Suomen keskussairaalalle matkan tukemisesta!